1. Onderschrijver
  • Man
  • Vrouw




  • Ja
  • Nee
2. Voertuig
  • Ja
  • Nee
  • Ja
  • Nee
  • Ja
  • Nee
  • Ja
  • Nee
  • Ja
  • Nee
  • Ja
  • Nee
  • Ja
  • Nee
  • Benzine
  • Diesel
  • LPG
  • Ja
  • Nee




  • Ja
  • Nee
  • VV1
  • VV2
  • VV3
  • SMO1
  • SMO2
  • geen
  • Ja
  • Nee
  • Ja
  • Nee
3. Gewenste waarborgen
  • Verplicht
  • Ja
  • Nee
  • Ja
  • Nee
  • Ja
  • Nee
  • Ja
  • Nee
  • Ja
  • Nee
  • Jaarlijks
  • Driemaandelijks
  • Zesmaandelijks


Commentaar:

De meegedeelde gegevens mogen door Vanbreda Risk & Benefits worden verwerkt met het oog op cliëntenservice, de aanvaarding van de risico’s, het beheer van contracten en de schadegevallen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen in relatie met Vanbreda Risk & Benefits. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de Belgische wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld.