Souscripteur Nom* Prénom* Sexe* Homme Femme Fonctionnaire Européen* Oui Non Date de naissance* (JJ-MM-AAAA)Nationalité* Etat civil* Célibataire Cohabitant(e) Marié(e) Veuf/Veuve Séparé(e) Divorcé(e) Rue* N°* Boîte Code postal* Commune* E-mail* Téléphone* Êtes-vous le conducteur principal?* Oui Non Conducteur principal Nom Prénom Sexe Homme Femme Profession Date de naissance Nationalité Etat civil Célibataire Cohabitant(e) Marié(e) Veuf/Veuve Séparé(e) Divorcé(e) Rue N° Boîte Code postal Commune E-mail Téléphone Date délivrance permis (jj-mm-aaaa)Reprise d'une assurance en Belgique?* Oui Non Nom de l'assureur actuel N° du contrat actuel Date d'échéance du contrat actuel Avez-vous eu des sinistres RS avec responabilité partagée ou totale les 5 dernières années?* Oui Non Date des sinistres Nature des sinistres Années que vous conduisez sans sinistres en RC en tort? Combien de kilomètres conduisez-vous par an? Véhicule Marque* Type* Catégorie* Caractère sportif Tout terrain Cabriolet Monovolume Autre Carburant* Essence Diesel LPG Hybride essence Hybride diesel Electrique Puissance en KW* Nombre de places (hors conducteur)* Voiture achetée neuve* Oui Non Système de sécurité* Oui Non Type de système de sécurité* Aide au stationnement (avant et arrière) Avertisseur d’angles morts Maintien sur la voie Aide au freinage d’urgence Détecteur de fatigue Régulateur proactif de vitesse Date 1ère mise en circulation* (JJ-MM-AAAA)Valeur catalogue (HTVA, sans équipement)* Valeur catalogue (HTVA, avec équipement)* Antivol* VV1 VV2 VV3 SMO1 SMO2 Non Garantie(s) souhaitée(s) Responsabilité civile* Obligatoire Autres garanties Protection juridique Casco complet Casco partiel Assurance accidents conducteur Assistance (panne et accident) Commentaire Les données communiquées peuvent être traitées par Vanbreda Risk & Benefits en vue du service à la clientèle, de l'acceptation des risques, de la gestion des contrats et des sinistres. En vue d’offrir les services les plus appropriés, ces données pourront être communiquées aux entreprises en relation avec Vanbreda Risk & Benefits. Les personnes concernées donnent leur consentement pour le traitement des données lorsqu’elles sont nécessaires à l’acceptation, la gestion et l’exécution du contrat par les gestionnaires intervenant dans le cadre de ce contrat. Ce traitement est prévu par la loi belge du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée. Toutes les informations seront traitées avec la plus grande discrétion.
