Souscripteur Nom*Prénom*Sexe*HommeFemmeFonctionnaire*OuiNonDate de naissance*(JJ-MM-AAAA)Nationalité*Etat civil*CélibataireCohabitant(e)Marié(e)Veuf/VeuveSéparé(e)Divorcé(e)Rue*N°*BoîteCode postal*Commune*E-mail* Téléphone*Êtes-vous le conducteur principal?*OuiNon Conducteur principal NomPrénomSexeHommeFemmeProfessionDate de naissanceNationalitéEtat civilCélibataireCohabitant(e)Marié(e)Veuf/VeuveSéparé(e)Divorcé(e)RueN°BoîteCode postalCommuneE-mail TéléphoneDate délivrance permis(jj-mm-aaaa)Reprise d'une assurance en Belgique?*OuiNonNom de l'assureur actuelN° du contrat actuelDate d'échéance du contrat actuelAvez-vous eu des sinistres RS avec responabilité partagée ou totale les 5 dernières années?*OuiNonDate des sinistresNature des sinistresAnnées que vous conduisez sans sinistres en RC en tort?Combien de kilomètres conduisez-vous par an? Véhicule Marque*Type*Catégorie* Caractère sportif Tout terrain Cabriolet Monovolume Autre Carburant*EssenceDieselLPGHybride essenceHybride dieselElectriquePuissance en KW*Nombre de places (hors conducteur)*Voiture achetée neuve*OuiNonSystème de sécurité*OuiNonType de système de sécurité* Aide au stationnement (avant et arrière) Avertisseur d’angles morts Maintien sur la voie Aide au freinage d’urgence Détecteur de fatigue Régulateur proactif de vitesse Date 1ère mise en circulation*(JJ-MM-AAAA)Valeur catalogue (HTVA, sans équipement)*Valeur catalogue (HTVA, avec équipement)*Antivol*VV1VV2VV3SMO1SMO2Non Garantie(s) souhaitée(s) Responsabilité civile*ObligatoireAutres garanties Protection juridique Casco complet Casco partiel Assurance accidents conducteur Assistance (panne et accident) Commentaire Les données communiquées peuvent être traitées par Vanbreda Risk & Benefits en vue du service à la clientèle, de l'acceptation des risques, de la gestion des contrats et des sinistres. En vue d’offrir les services les plus appropriés, ces données pourront être communiquées aux entreprises en relation avec Vanbreda Risk & Benefits. Les personnes concernées donnent leur consentement pour le traitement des données lorsqu’elles sont nécessaires à l’acceptation, la gestion et l’exécution du contrat par les gestionnaires intervenant dans le cadre de ce contrat. Ce traitement est prévu par la loi belge du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée. Toutes les informations seront traitées avec la plus grande discrétion.
