SouscripteurNom* Prénom* Sexe* Homme Femme Date de naissance* (jj-mm-aaaa)Nationalité* Etat civil* Célibataire Cohabitant(e) Marié(e) Veuf/Veuve Séparé(e) Divorcé(e) Profession* Employeur* Rue* N°* Boîte* Code postal* Commune* E-mail* Téléphone* Risque à assurer Situation du risque* Même adresse Autre adresse Rue N° Boîte Code postal Commune Qualité preneur d'assurance* Propriétaire Locataire Type d'habitation* Maison (contigué) Maison (non contigué) Appartement Distance de bâtiment le plus proche > 50m < 50m Appartement au rez-de-chaussée Oui Non Surface en m²* Bâtiment à assurer* Oui Non Contenu à assurer* Oui Non Toit en chaume* Oui Non Materiaux combustibles* < 20% 20 - 50% > 50% Reprise du contrat d'un autre assureur* Oui Non Nom assureur N° de contrat Date d'échéance du contrat Nouvelle construction* Oui Non Statistique sinistre(s) (des 5 dernières années)Date survenanceCirconstancesGaranties Garantie(s) souhaitée(s) Garanties de base (1)* Obligatoire Vol* Oui Non Pertes indirectes* Oui Non Protection juridique habitation* Oui Non Option garantie vol Système d'alarme* Oui Non Système agréé Oui Non Relié à une centrale Oui Non Porte d'entrée anti effraction Oui Non Type d'occupation* Régulière Inoccupée > 180 nuits/an Montants assurés Mobilier (valeur estimée) EUR* Bâtiment EUR* Espaces dont vous ne devez pas tenir compte: Les cuisines, les salles de bain, les locaux de moins de 4m², les espaces couverts et les greniers non aménagés, les annexes non habitables (garages exceptés) sans connexion directe avec le bâtiment principal. Espaces dont vous devez tenir compte dans tous les cas: Nombre de pièces de séjour* (Ensemble formé par le living, le salon et la salle manger)Nombre de chambres* Nombre de bibliothèques* Nombre de bureaux* Nombre de vérandas* Nombre de salle de couture/repassage* Nombre de salles de jeux* Nombre de salles d'attente* Nombre de locaux profession libérale* Nombre de garages, même sans connexion directe avec l’habitation (compter autant d’espaces qu’il y a d’emplacements de voiture possibles dans le(s) garage(s))* Espaces dont vous devez tenir compte s’ils se trouvent ailleurs qu’au niveau de la cave, c’est-à-dire sous le niveau de l’entrée principale: Nombre de buanderies* Nombre de chaufferies* Nombre de salle de bricolage* Nombre de cagibis* TotalCommentaireLe système ne peut en aucun cas être utilisé pour des maisons unifamiliales avec un ascenseur, ni pour des immeubles comprenant une piscine intérieure ou une piscine couverte ou de plus de 13 pièces. Un espace vide au moment de l’inventaire doit être qualifié en fonction de sa destination ancienne ou future. Il n’est pas nécessaire de déclarer toute modification de fonction des espaces inventoriés ci-dessus (uniquement l’ajout d’espaces déjà inventoriés dans plusieurs espaces).(1) Veuillez noter que les garanties de base comprennent entre autres: Incendie, explosion, fumée et suie, tempête, grêle, pression de la neige/glace, bris ou fêlure de vitrages, dégats d'eau, action de l'électricité, ... Les données communiquées peuvent être traitées par Vanbreda Risk & Benefits en vue du service à la clientèle, de l'acceptation des risques, de la gestion des contrats et des sinistres. En vue d’offrir les services les plus appropriés, ces données pourront être communiquées aux entreprises en relation avec Vanbreda Risk & Benefits. Les personnes concernées donnent leur consentement pour le traitement des données lorsqu’elles sont nécessaires à l’acceptation, la gestion et l’exécution du contrat par les gestionnaires intervenant dans le cadre de ce contrat. Ce traitement est prévu par la loi belge du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée. Toutes les informations seront traitées avec la plus grande discrétion.
