Souscripteur Nom* Prénom* Sexe* Homme Femme Fonctionnaire* Oui Non Date de naissance* (jj-mm-aaaa)Nationalité* Etat civil* Célibataire Cohabitant(e) Marié(e) Veuf/Veuve Séparé(e) Divorcé(e) Rue* N°* Boîte* Code postal* Commune* E-mail* Téléphone* Risque à assurer Situation du risque* Même adresse Autre adresse Rue N° Boîte Code postal Commune Qualité preneur d'assurance* Propriétaire Locataire Type d'habitation* Maison (4 façades) Maison (contiguë) Appartement Appartement au rez-de-chaussée Oui Non Surface en m²* Bâtiment à assurer* Oui Non Contenu à assurer* Oui Non Reprise du contrat d'un autre assureur* Oui Non Nom assureur N° du contrat Date d'échéance du contrat Statistique sinistre(s) (5 dernières années)Date survenanceCirconstancesGaranties concernées Garantie(s) souhaitée(s) Garanties de base (1)* Obligatoire Options Vol* Oui Non Pertes indirectes Oui Non Protection juridique habitation* Oui Non RC Vie Privée* Oui Non Personnes Personne seule Couple/Famille Protection juridique vie privée Oui Non Option garantie vol Système d'alarme* Oui Non Système agréé Oui Non Relié à une centrale Oui Non Porte d'entrée anti effraction Oui Non Type d'occupation* Régulière Inoccupée >180 nuits/an Montants à assurer Contenu (montant estimé) EUR* Bâtiment EUR* Le calcul du montant à assurer (bâtiment) peut être fait en fonction des caractéristiques du bâtiment: Nombre de salles d'eau (aussi sauna, hammam)* Nombre d'autres pièces* (Hors 1 Living, 1 Salon, 1 salle à manger et 1 cuisine)Nombre d'emplacements dans le garage* Autres pièces et infrastructure Cave(s) Sol en pierre naturelle, plancher ou parquet en bois massif (hors résineux) Maison avec toiture en ardoises naturelles / chaumes / jonc Maison passive ou à ossature en bois Hauteur de plafonds supérieure à 3m Chauffage au sol Pompe à chaleur Pièce de plus de 70m² Panneaux solaires Piscine extérieure Immeuble / Appartement avec ascenseur Commentaire(1) Veuillez noter que les garanties de base comprennent entre autres: Incendie, explosion, fumée et suie, tempête, grêle, pression de la neige/glace, bris ou fêlure de vitrages, dégats d'eau, action de l'électricité, ...Les données communiquées peuvent être traitées par Vanbreda Risk & Benefits en vue du service à la clientèle, de l'acceptation des risques, de la gestion des contrats et des sinistres. En vue d’offrir les services les plus appropriés, ces données pourront être communiquées aux entreprises en relation avec Vanbreda Risk & Benefits. Les personnes concernées donnent leur consentement pour le traitement des données lorsqu’elles sont nécessaires à l’acceptation, la gestion et l’exécution du contrat par les gestionnaires intervenant dans le cadre de ce contrat. Ce traitement est prévu par la loi belge du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée. Toutes les informations seront traitées avec la plus grande discrétion.
