SouscripteurNom* Prénom* Rue* N°* Boîte* Code postal* Commune* Sexe* Homme Femme Langue* Français Néerlandais Allemand Date de naissance* (jj-mm-aaaa)Nationalité* E-mail* Téléphone* Résidence secondaire* Oui Non Adresse résidence secondaire Rue N° Boîte Code postal Commune Formule Formule* Gold Silver Date de prise d'effet du contrat* (jj-mm-aaaa) AntécédentsLes personnes assurées ont-elles déjà été assurées en protection juridique?* Oui Non Nom de la compagnie Numéro de contrat Cette assurance a-t-elle été résiliée par l'assureur pour cause de sinistre? Oui Non Les personnes assurées ont-elles eu plus d'un sinistre protection juridique au cours des 5 dernières années? Oui Non Une demande de couverture en protection juridique a-t-elle été refusée par une autre compagnie d'assurance? Oui Non Les données communiquées peuvent être traitées par Vanbreda Risk & Benefits en vue du service à la clientèle, de l'acceptation des risques, de la gestion des contrats et des sinistres. En vue d’offrir les services les plus appropriés, ces données pourront être communiquées aux entreprises en relation avec Vanbreda Risk & Benefits. Les personnes concernées donnent leur consentement pour le traitement des données lorsqu’elles sont nécessaires à l’acceptation, la gestion et l’exécution du contrat par les gestionnaires intervenant dans le cadre de ce contrat. Ce traitement est prévu par la loi belge du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée. Toutes les informations seront traitées avec la plus grande discrétion.
