SouscripteurNom*Prénom*Rue*N°*Boîte*Code postal*Commune*Sexe*HommeFemmeLangue*FrançaisNéerlandaisAllemandDate de naissance*(jj-mm-aaaa)Nationalité*E-mail* Téléphone*Résidence secondaire*OuiNon Adresse résidence secondaire RueN°BoîteCode postalCommune Formule Formule*GoldSilverDate de prise d'effet du contrat*(jj-mm-aaaa) AntécédentsLes personnes assurées ont-elles déjà été assurées en protection juridique?*OuiNonNom de la compagnieNuméro de contratCette assurance a-t-elle été résiliée par l'assureur pour cause de sinistre?OuiNonLes personnes assurées ont-elles eu plus d'un sinistre protection juridique au cours des 5 dernières années?OuiNonUne demande de couverture en protection juridique a-t-elle été refusée par une autre compagnie d'assurance?OuiNonLes données communiquées peuvent être traitées par Vanbreda Risk & Benefits en vue du service à la clientèle, de l'acceptation des risques, de la gestion des contrats et des sinistres. En vue d’offrir les services les plus appropriés, ces données pourront être communiquées aux entreprises en relation avec Vanbreda Risk & Benefits. Les personnes concernées donnent leur consentement pour le traitement des données lorsqu’elles sont nécessaires à l’acceptation, la gestion et l’exécution du contrat par les gestionnaires intervenant dans le cadre de ce contrat. Ce traitement est prévu par la loi belge du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée. Toutes les informations seront traitées avec la plus grande discrétion.
