Formulaire de frais d'hospitalisation et de frais ambulatoires

Vous pouvez introduire vos frais médicaux en utilisant le formulaire ci-dessous. Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.
  • Déposez des fichiers ici ou
    Documents possibles: quittances de la mutualité, preuves de paiement des honoraires réellement payés (si non mentionné sur le décompte de la mutualité), formulaires Mod. 704N ou formulaires « attestation de prestations pharmaceutiques remboursables dans le cadre d'une assurance complémentaire » du pharmacien. Je conserve l'original de la copie (scannée) et je le transmettrai immédiatement à Vanbreda Risk & Benefits si cela m'est demandé. Je confirme que je demanderai le remboursement de ces frais uniquement via Vanbreda Risk & Benefits. Si ces frais me sont remboursés d'une autre manière, j'en informerai immédiatement Vanbreda Risk & Benefits. Dans ce cas, je n'aurai pas droit à un remboursement via Vanbreda Risk & Benefits. Attention: Annexe(s) limitée(s) à 3 documents de 3MB.
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