HospiBySD - Aansluitingsformulier gezinsleden Vul hier je toegangscode in**deze vind je terug in je ontvangen e-mail Werknemer* Voornaam Achternaam Geboortedatum werknemer* TelefoonnummerPersoonlijk e-mailadres* IBANBIC codeNaam begunstigdeNaam bankBurgerlijke staat*OngehuwdFeitelijk samenwonendWettelijk samenwonendGehuwdGescheidenWeduwnaar/weduweDatum van huwelijk of samenwonen Doccle Stuur mij alle communicatie via Doccle Wat is Doccle?Aansluiting gezinsledenPartnerNaamVoornaamGeboortedatum (DD/MM/YYY)Taal (NL/FR/EN/DE)Geslacht (M/V) KinderenNaamVoornaamGeboortedatum (DD/MM/YYY)Taal (NL/FR/EN/DE)Geslacht (M/V) Juridische checkbox* Ik ga akkoord met onderstaande: Ik bevestig dat ik mijn hierboven vermelde gezinsleden zal informeren over deze verzekering en zal vertellen dat ik hun persoonsgegevens heb doorgegeven aan Vanbreda Risk & Benefits enkel met het doel deze verzekering voor hen te kunnen afsluiten. Meer info over het pricacybeleid van Vanbreda Risk & Benefits vind ik hier. Ik bevestig dat ik alle gezinsleden heb doorgegeven die aan de aansluitingsvoorwaarden voldoen (behalve zij die een soortgelijke verzekering hebben). Ik bevestig dat ik alle gegevens hierboven in eer en geweten en naar waarheid heb ingevuld. Ik ben er mij van bewust dat de waarborg komt te vervallen wanneer zou blijken dat ik valse verklaringen heb afgelegd of feiten bewust heb verzwegen. CAPTCHA
