Onderschrijvingsformulier - Vanbreda Risk & Benefits

Naam onderneming*

Juridische vorm*

Adres maatschappelijke zetel:

Straat*

Nummer*

Busnummer

Postcode*

Gemeente*

Land*

Ondenemingsnummer*

Aantal medewerkers*

Startdatum onderneming*

Taal opmaak contractdocumenten*

Naam ondertekenaar contract*

Voornaam ondertekenaar contract*

Functie ondertekenaar contract*

Naam*

Voornaam*

Geslacht*

Taal*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

E-mailadres voor versturen facturatie*

Voorkeur startdatum*

Let op: Datums in het verleden zijn niet toegestaan.

Soorten verzekeringen

Juridische checkbox*

Ik bevestig de informatiefiche en de polisvoorwaarden van dit product gelezen en begrepen te hebben. Ik bevestig dat ik voldoende geïnformeerd ben over dit product door Vanbreda Risk & Benefits en dat dit product aan mijn behoeften voldoet.
Ik geef het akkoord aan SD Worx om alle persoonsgegevens van mijn medewerkers en strikt nodig in het kader van deze verzekering door te geven aan Vanbreda Risk & Benefits. Ik bevestig de correctheid van die gegevens en ga akkoord deze steeds up-to-date te houden.
Ik bevestig dat ik mijn medewerkers zal informeren over deze verzekering en het feit dat hun persoonsgegevens doorgegeven worden via SD Worx aan Vanbreda Risk & Benefits, dit louter met als doel hun aansluiting bij de afgesloten verzekering in orde te kunnen brengen. Meer informatie over het privacybeleid van Vanbreda Risk & Benefits vind ik hier.
Ik ga akkoord om zo veel als mogelijk via email te communiceren.
Ik neem kennis van mijn verzakingsrecht.