Kostenformulier hospitalisatie- en ambulante kosten

U kunt via onderstaand formulier uw medische kosten indienen. Velden met een sterretje (*) zijn verplicht.
  • Sleep bestanden hierheen of
    Mogelijke documenten: kwijtschriften van de mutualiteit, betalingsbewijzen van de werkelijk betaalde erelonen (indien niet vermeld op de afrekening van de mutualiteit), formulieren Mod. 704N of formulieren 'attest van pharmaceutische prestaties vergoedbaar in het kader van een bijkomende verzekering' van de apotheker. Het origineel van de (ingescande) kopie bewaar ik en bezorg ik onmiddellijk aan Vanbreda Risk & Benefits als hierom wordt gevraagd. Ik bevestig dat ik de terugbetaling van deze kosten enkel en alleen via Vanbreda Risk & Benefits zal vragen. Als ik deze kosten op een andere manier terugbetaald krijg, breng ik Vanbreda Risk & Benefits hier onmiddellijk van op de hoogte. In dat geval heb ik geen recht op een terugbetaling via Vanbreda Risk & Benefits. Opgelet: Opladen van bestanden is beperkt tot 5 bestanden van max. 4MB per bestand.
Schrijf u in op onze nieuwsbrief.