Onderschrijver Naam*Voornaam*Geslacht*ManVrouwEuropese ambtenaar*JaNeenGeboortedatum*(DD-MM-JJJJ)Nationaliteit*Burgelijke staat*VrijgezelSamenwonendGehuwdWeduwe/WeduwenaarFeitelijk gescheidenGescheidenStraat*Nr.*BusPostcode*Gemeente*E-mailadres* Telefoonnummer*Bent u de hoofdbestuurder?*JaNeen Hoofdbestuurder NaamVoornaamGeslachtManVrouwBeroepGeboortedatumNationaliteitBurgerlijke staatVrijgezelSamenwonendGehuwdWeduwe/WeduwenaarFeitelijk gescheidenGescheidenStraatNrBusPostcodePlaatsE-mailadres TelefoonnummerDatum aflevering rijbewijs*(dd-mm-jjjj)Overname van verzekeraar in België?*JaNeenNaam van huidige verzekeraarNr van lopend contractEinddatum van lopend contractHebt u in de laatste 5 jaar schadegevallen in BA (gedeelde of volledige aansprakelijkheid) gehad?*JaNeenDatum van het schadegevalAard van het schadegevalAantal jaren dat u zonder schadegeval BA rijdtHoeveel kilometer rijdt u per jaar? Voertuig Merk*Type*Categorie* Sportvoertuig Terreinwagen Cabrio Monovolume Andere Brandstof*BenzineDieselLPGHybride benzineHybride dieselElektrischVermogen in KW*Aantal zitplaatsen (zonder bestuurder)*Voertuig nieuw aangekocht*JaNeenRijhulpsysteem*JaNeenType rijhulpsysteem* Parkeerhulp (voor en achter) Dodehoeksignalisatie Rijstrookondersteuning Automatic Emergency Braking Aandachtsassistent Adaptive Cruise Control Datum 1ste inverkeersstelling*(DD-MM-JJJJ)Cataloguswaarde (Exclusief BTW, zonder uitrustingen)*Cataloguswaarde (Exclusief BTW, met uitrustingen)*Anti-diefstalsysteem*VV1VV2VV3SMO1SMO2Geen Gewenste waarborgen Burgerlijke aansprakelijkheid*VerplichtOverige waarborgen Rechtsbijstand Volledige omnium Beperkte omnium Ongevallenverzekering bestuurder Bijstand Commentaar De meegedeelde gegevens mogen door Vanbreda Risk & Benefits worden verwerkt met het oog op cliëntenservice, de aanvaarding van de risico’s, het beheer van contracten en de schadegevallen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen in relatie met Vanbreda Risk & Benefits. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de Belgische wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld.
