Deze website maakt gebruik van cookies. Als u verder surft op deze website, gaat u akkoord met het plaatsen van de cookies. Raadpleeg onze cookie policy voor meer informatie en de mogelijkheid om cookies uit te schakelen.

NL

FR
EN

Vanbreda Health Care

eLinks

Menu

Service op uw maat
Oplossingen voor uw risico’s
Testimonials
Nieuws
Over Vanbreda
Vacatures
Kantoren

VanbredaOfferteaanvraag Auto

Offerteaanvraag Auto

Deel deze pagina:

Onderschrijver
Naam*
Voornaam*
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Ambtenaar*
- Ja
- Neen
Geboortedatum*
(DD-MM-JJJJ)
Nationaliteit*
Burgelijke staat*
- Vrijgezel
- Samenwonend
- Gehuwd
- Weduwe/Weduwenaar
- Feitelijk gescheiden
- Gescheiden
Straat*
Nr.*
Bus
Postcode*
Gemeente*
E-mailadres*
Telefoonnummer*
Bent u de hoofdbestuurder?*
- Ja
- Neen
Hoofdbestuurder
Naam
Voornaam
Geslacht
- Man
- Vrouw
Beroep
Geboortedatum
Nationaliteit
Burgerlijke staat
- Vrijgezel
- Samenwonend
- Gehuwd
- Weduwe/Weduwenaar
- Feitelijk gescheiden
- Gescheiden
Straat
Nr
Bus
Postcode
Plaats
E-mailadres
Telefoonnummer
Datum aflevering rijbewijs*
(dd-mm-jjjj)
Overname van verzekeraar in België?*
- Ja
- Neen
Naam van huidige verzekeraar
Nr van lopend contract
Einddatum van lopend contract
Hebt u in de laatste 5 jaar schadegevallen in BA (gedeelde of volledige aansprakelijkheid) gehad?*
- Ja
- Neen
Datum van het schadegeval
Aard van het schadegeval
Aantal jaren dat u zonder schadegeval BA rijdt
Hoeveel kilometer rijdt u per jaar?
Voertuig
Merk*
Type*
Categorie*
- Sportvoertuig
- Terreinwagen
- Cabrio
- Monovolume
- Andere
Brandstof*
- Benzine
- Diesel
- LPG
- Hybride benzine
- Hybride diesel
- Elektrisch
Vermogen in KW*
Aantal zitplaatsen (zonder bestuurder)*
Voertuig nieuw aangekocht*
- Ja
- Neen
Rijhulpsysteem*
- Ja
- Neen
Type rijhulpsysteem*
- Parkeerhulp (voor en achter)
- Dodehoeksignalisatie
- Rijstrookondersteuning
- Automatic Emergency Braking
- Aandachtsassistent
- Adaptive Cruise Control
Datum 1ste inverkeersstelling*
(DD-MM-JJJJ)
Cataloguswaarde (Exclusief BTW, zonder uitrustingen)*
Cataloguswaarde (Exclusief BTW, met uitrustingen)*
Anti-diefstalsysteem*
- VV1
- VV2
- VV3
- SMO1
- SMO2
- Geen
Gewenste waarborgen
Burgerlijke aansprakelijkheid*
- Verplicht
Overige waarborgen
- Rechtsbijstand
- Volledige omnium
- Beperkte omnium
- Ongevallenverzekering bestuurder
- Bijstand
Commentaar
De meegedeelde gegevens mogen door Vanbreda Risk & Benefits worden verwerkt met het oog op cliëntenservice, de aanvaarding van de risico’s, het beheer van contracten en de schadegevallen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen in relatie met Vanbreda Risk & Benefits. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de Belgische wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld.