Onderschrijver Naam* Voornaam* Geslacht* Man Vrouw Europese ambtenaar* Ja Neen Geboortedatum* (DD-MM-JJJJ)Nationaliteit* Burgelijke staat* Vrijgezel Samenwonend Gehuwd Weduwe/Weduwenaar Feitelijk gescheiden Gescheiden Straat* Nr.* Bus Postcode* Gemeente* E-mailadres* Telefoonnummer* Bent u de hoofdbestuurder?* Ja Neen Hoofdbestuurder Naam Voornaam Geslacht Man Vrouw Beroep Geboortedatum Nationaliteit Burgerlijke staat Vrijgezel Samenwonend Gehuwd Weduwe/Weduwenaar Feitelijk gescheiden Gescheiden Straat Nr Bus Postcode Plaats E-mailadres Telefoonnummer Datum aflevering rijbewijs* (dd-mm-jjjj)Overname van verzekeraar in België?* Ja Neen Naam van huidige verzekeraar Nr van lopend contract Einddatum van lopend contract Hebt u in de laatste 5 jaar schadegevallen in BA (gedeelde of volledige aansprakelijkheid) gehad?* Ja Neen Datum van het schadegeval Aard van het schadegeval Aantal jaren dat u zonder schadegeval BA rijdt Hoeveel kilometer rijdt u per jaar? Voertuig Merk* Type* Categorie* Sportvoertuig Terreinwagen Cabrio Monovolume Andere Brandstof* Benzine Diesel LPG Hybride benzine Hybride diesel Elektrisch Vermogen in KW* Aantal zitplaatsen (zonder bestuurder)* Voertuig nieuw aangekocht* Ja Neen Rijhulpsysteem* Ja Neen Type rijhulpsysteem* Parkeerhulp (voor en achter) Dodehoeksignalisatie Rijstrookondersteuning Automatic Emergency Braking Aandachtsassistent Adaptive Cruise Control Datum 1ste inverkeersstelling* (DD-MM-JJJJ)Cataloguswaarde (Exclusief BTW, zonder uitrustingen)* Cataloguswaarde (Exclusief BTW, met uitrustingen)* Anti-diefstalsysteem* VV1 VV2 VV3 SMO1 SMO2 Geen Gewenste waarborgen Burgerlijke aansprakelijkheid* Verplicht Overige waarborgen Rechtsbijstand Volledige omnium Beperkte omnium Ongevallenverzekering bestuurder Bijstand Commentaar De meegedeelde gegevens mogen door Vanbreda Risk & Benefits worden verwerkt met het oog op cliëntenservice, de aanvaarding van de risico’s, het beheer van contracten en de schadegevallen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen in relatie met Vanbreda Risk & Benefits. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de Belgische wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld.
