Deze website maakt gebruik van cookies. Als u verder surft op deze website, gaat u akkoord met het plaatsen van de cookies. Raadpleeg onze cookie policy voor meer informatie en de mogelijkheid om cookies uit te schakelen.

Vragen? Bel 03 217 67 67

of contacteer ons online

NL

FR
EN
DE

Aangifte hospitalisatie

eLinks

Menu

Service op uw maat
Oplossingen voor uw risico’s
Testimonials
Nieuws
Over Vanbreda
Vacatures
Contact

Vanbreda Risk & BenefitsOfferteaanvraag personenverzekering auto

Offerteaanvraag personenverzekering auto

Deel deze pagina:

Onderschrijver
Naam*
Voornaam*
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Beroep*
Werkgever*
Geboortedatum*
(DD-MM-JJJJ)
Nationaliteit*
Burgelijke staat*
- Vrijgezel
- Samenwonend
- Gehuwd
- Gescheiden
- Feitelijk gescheiden
- Weduwe/Weduwenaar
Straat*
Nr.*
Bus
Postcode*
Gemeente*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Bent u de hoofdbestuurder?
- Ja
- Neen
Hoofdbestuurder
Naam
Voornaam
Geslacht
- Man
- Vrouw
Geboortedatum
(dd-mm-jjjj)
Nationaliteit
Burgerlijke staat
- Alleenstaand
- Samenwonend
- Gehuwd
- Feitelijk gescheiden
- Gescheiden
- Weduwe/Weduwenaar
Straat
Nr.
Bus
Postcode
Gemeente
E-mailadres
Telefoonnummer
Datum aflevering rijbewijs*
(dd-mm-jjjj)
Huidige Bonus Malus-graad*
Overname van verzekeraar in België?*
- Ja
- Neen
Naam van de huidige verzekeraar
Nr. van het lopend contract
Einddatum van het lopend contract
Hebt u in de laatste 5 jaar schadegevallen gehad?*
- Ja
- Neen
Data schadegevallen niet in fout Data schadegevallen in fout Data diefstallen of poging tot diefstal
Hoeveel kilometer rijdt u per jaar?*
Voertuig
Merk*
Type*
Soort voertuig*
- Personenwagen
- Motorfiets
- Lichte vrachtwagen
Eigenschappen
- Sportvoertuig
- Terreinwagen
- Cabrio
- Monovolume
CC
Zakenvervoer
- Ja
- Neen
Brandstof*
- Benzine
- Diesel
- LPG
- Hybride benzine
- Hybride diesel
- Elektrisch
Vermogen in KW*
Aantal zitplaatsen (zonder bestuurder)*
Voertuig nieuw aangekocht*
- Ja
- Neen
Rijhulpsysteem*
- Ja
- Neen
Type rijhulpsysteem
- Parkeerhulp (voor en achter)
- Dodehoeksignalisatie
- Rijstrookondersteuning
- Automatic Emergency Braking
- Aandachtsassistent
- Adaptive Cruise Control
1ste inverkeersstelling*
(DD-MM-JJJJ)
Cataloguswaarde (Exclusief BTW, zonder opties)*
Factuurwaarde (Exclusief BTW, zonder opties)*
Bedrag opties (Exclusief BTW)*
BIV mee verzekeren*
- Ja
- Neen
Anti-diefstalsysteem*
- VV1
- VV2
- VV3
- SMO1
- SMO2
- Geen
Aanhangwagen > 750 kg*
- Ja
- Neen
Beroepsgebruik*
- Ja
- Neen
Gewenste waarborgen
Burgerlijke aansprakelijkheid*
- Verplicht
Overige waarborgen
- Rechtsbijstand
- Volledige omnium
- Beperkte omnium
- Ongevallenverzekering bestuurder
- Bijstand
Termijn premiebetaling*
- Jaarlijks
- Driemaandelijks
- Zesmaandelijks
Gewenste vrijstelling eigen schade (ES)
Commentaar
De meegedeelde gegevens mogen door Vanbreda Risk & Benefits worden verwerkt met het oog op cliëntenservice, de aanvaarding van de risico’s, het beheer van contracten en de schadegevallen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen in relatie met Vanbreda Risk & Benefits. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de Belgische wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld.
CAPTCHA