Onderschrijver Naam*Voornaam*Geslacht*ManVrouwBeroep*Werkgever*Geboortedatum*(DD-MM-JJJJ)Nationaliteit*Burgelijke staat*VrijgezelSamenwonendGehuwdGescheidenFeitelijk gescheidenWeduwe/WeduwenaarStraat*Nr.*BusPostcode*Gemeente*Telefoonnummer*E-mailadres* Bent u de hoofdbestuurder?JaNeen Hoofdbestuurder NaamVoornaamGeslachtManVrouwGeboortedatum(dd-mm-jjjj)NationaliteitBurgerlijke staatAlleenstaandSamenwonendGehuwdFeitelijk gescheidenGescheidenWeduwe/WeduwenaarStraatNr.BusPostcodeGemeenteE-mailadres TelefoonnummerDatum aflevering rijbewijs*(dd-mm-jjjj)Huidige Bonus Malus-graad*Overname van verzekeraar in België?*JaNeenNaam van de huidige verzekeraarNr. van het lopend contractEinddatum van het lopend contractHebt u in de laatste 5 jaar schadegevallen gehad?*JaNeenData schadegevallen niet in foutData schadegevallen in foutData diefstallen of poging tot diefstal Hoeveel kilometer rijdt u per jaar?* Voertuig Merk*Type*Soort voertuig*PersonenwagenMotorfietsLichte vrachtwagenEigenschappen Sportvoertuig Terreinwagen Cabrio Monovolume CCZakenvervoerJaNeenBrandstof*BenzineDieselLPGHybride benzineHybride dieselElektrischVermogen in KW*Aantal zitplaatsen (zonder bestuurder)*Voertuig nieuw aangekocht*JaNeenRijhulpsysteem*JaNeenType rijhulpsysteem Parkeerhulp (voor en achter) Dodehoeksignalisatie Rijstrookondersteuning Automatic Emergency Braking Aandachtsassistent Adaptive Cruise Control 1ste inverkeersstelling*(DD-MM-JJJJ)Cataloguswaarde (Exclusief BTW, zonder opties)*Factuurwaarde (Exclusief BTW, zonder opties)*Bedrag opties (Exclusief BTW)*BIV mee verzekeren*JaNeenAnti-diefstalsysteem*VV1VV2VV3SMO1SMO2GeenAanhangwagen > 750 kg*JaNeenBeroepsgebruik*JaNeen Gewenste waarborgen Burgerlijke aansprakelijkheid*VerplichtOverige waarborgen Rechtsbijstand Volledige omnium Beperkte omnium Ongevallenverzekering bestuurder Bijstand Termijn premiebetaling*JaarlijksDriemaandelijksZesmaandelijksGewenste vrijstelling eigen schade (ES)CommentaarDe meegedeelde gegevens mogen door Vanbreda Risk & Benefits worden verwerkt met het oog op cliëntenservice, de aanvaarding van de risico’s, het beheer van contracten en de schadegevallen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen in relatie met Vanbreda Risk & Benefits. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de Belgische wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld.
