Onderschrijver Naam* Voornaam* Geslacht* Man Vrouw Beroep* Werkgever* Geboortedatum* (DD-MM-JJJJ)Nationaliteit* Burgelijke staat* Vrijgezel Samenwonend Gehuwd Gescheiden Feitelijk gescheiden Weduwe/Weduwenaar Straat* Nr.* Bus Postcode* Gemeente* Telefoonnummer* E-mailadres* Bent u de hoofdbestuurder? Ja Neen Hoofdbestuurder Naam Voornaam Geslacht Man Vrouw Geboortedatum (dd-mm-jjjj)Nationaliteit Burgerlijke staat Alleenstaand Samenwonend Gehuwd Feitelijk gescheiden Gescheiden Weduwe/Weduwenaar Straat Nr. Bus Postcode Gemeente E-mailadres Telefoonnummer Datum aflevering rijbewijs* (dd-mm-jjjj)Huidige Bonus Malus-graad* Overname van verzekeraar in België?* Ja Neen Naam van de huidige verzekeraar Nr. van het lopend contract Einddatum van het lopend contract Hebt u in de laatste 5 jaar schadegevallen gehad?* Ja Neen Data schadegevallen niet in foutData schadegevallen in foutData diefstallen of poging tot diefstal Hoeveel kilometer rijdt u per jaar?* Voertuig Merk* Type* Soort voertuig* Personenwagen Motorfiets Lichte vrachtwagen Eigenschappen Sportvoertuig Terreinwagen Cabrio Monovolume CC Zakenvervoer Ja Neen Brandstof* Benzine Diesel LPG Hybride benzine Hybride diesel Elektrisch Vermogen in KW* Aantal zitplaatsen (zonder bestuurder)* Voertuig nieuw aangekocht* Ja Neen Rijhulpsysteem* Ja Neen Type rijhulpsysteem Parkeerhulp (voor en achter) Dodehoeksignalisatie Rijstrookondersteuning Automatic Emergency Braking Aandachtsassistent Adaptive Cruise Control 1ste inverkeersstelling* (DD-MM-JJJJ)Cataloguswaarde (Exclusief BTW, zonder opties)* Factuurwaarde (Exclusief BTW, zonder opties)* Bedrag opties (Exclusief BTW)* BIV mee verzekeren* Ja Neen Anti-diefstalsysteem* VV1 VV2 VV3 SMO1 SMO2 Geen Aanhangwagen > 750 kg* Ja Neen Beroepsgebruik* Ja Neen Gewenste waarborgen Burgerlijke aansprakelijkheid* Verplicht Overige waarborgen Rechtsbijstand Volledige omnium Beperkte omnium Ongevallenverzekering bestuurder Bijstand Termijn premiebetaling* Jaarlijks Driemaandelijks Zesmaandelijks Gewenste vrijstelling eigen schade (ES) CommentaarDe meegedeelde gegevens mogen door Vanbreda Risk & Benefits worden verwerkt met het oog op cliëntenservice, de aanvaarding van de risico’s, het beheer van contracten en de schadegevallen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen in relatie met Vanbreda Risk & Benefits. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de Belgische wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld.
