Onderschrijver Naam*Voornaam*Geslacht*ManVrouwGeboortedatum*(dd-mm-jjjj)Nationaliteit*Burgerlijke staat*VrijgezelSamenwonendGehuwdWeduwe/WeduwenaarFeitelijk gescheidenGescheidenBeroep*Werkgever*Straat*Nr*Bus*Postcode*Plaats*E-mailadres* Telefoonnummer* Te verzekeren risico Ligging van het risico*Hetzelfde adresAnder adresStraatNr.BusPostcodePlaatsVerzekeringsnemer is*EigenaarHuurderType van woning*Huis (alleenstaand)Huis (aanpalend)AppartementAfstand tot dichtstbijzijnde gebouw> 50m< 50mGelegen op het gelijkvloersJaNeenOppervlakte in m²*Gebouw te verzekeren*JaNeenInboedel te verzekeren*JaNeenRieten dak*JaNeenBrandbare materialen*< 20%20 - 50%> 50%Overname van een andere verzekeraar*JaNeenNaam verzekeraarContractnummerEinddatum contractNieuwbouw*JaNeenSchadegevallen (laatste 5 jaar)Datum schadegevalOmstandighedenBetrokken waarborgen Gewenste waarborg Basiswaarborgen (1)*VerplichtDiefstal*JaNeenIndirecte verliezen*JaNeenRechtsbijstand woning*JaNeen Optie waarborg diefstal Alarmsysteem*JaNeenErkend systeemJaNeenMet doorseiningJaNeenInbraakwerende deurJaNeenType van bewoning*RegelmatigOnbewoond >180 nachten/jaar Verzekerde bedragen Inboedel (geschatte waarde) EUR*Gebouw EUR* Ruimten waarmee u geen rekening dient te houden: De keukens, de badkamers, de plaatsen van minder dan 4m², de niet-ingerichte dakruimten en zolders, de niet-bewoonbare bijgebouwen (garages uitgezonderd) zonder directe verbinding met de hoofdconstructie. Ruimten die u in alle gevallen dient mee te tellen: Aantal woonkamers*(cumul van living, salon en eetkamer)Aantal slaapkamers*Aantal bibliotheken*Aantal bureaus*Aantal veranda's*Aantal naai- of strijkkamers*Aantal speelkamers*Aantal wachtkamers*Aantal lokalen voor een vrij beroep*Aantal garages, zelfs deze zonder directe verbinding met de woning (eventueel ruimten tellen als er auto's in de garages kunnen staan)* Ruimten die u dient mee te tellen indien ze zich elders bevinden dan in de kelderverdieping, t.t.z. onder het niveau van de hoofdingang: Aantal wasplaatsen*Aantal stookplaatsen*Aantal knutselkamers*Aantal bergplaatsen*TotaalCommentaarHet systeem mag in geen geval gebruikt worden voor eengezinswoningen met een lift, noch voor de gebouwen met een binnenzwembad of overkapt zwembad of meer dan 13 ruimten. Een ruimte die leeg staat op het ogenblik van de inventaris dient aangeduid te worden in functie van vroegere of toekomstige bestemming. Niet elke wijziging van bestemming van de hierboven geïnventariseerde ruimten moet verklaard worden (enkel de toevoeging van de reeds geïnventariseerde ruimten in meerdere ruimten).(1) De basiswaarborgen omvatten o.a. brand, ontploffing, rook en roet, storm, hagel, sneeuw- en ijsdruk, breken en barsten van glas, waterschade, inwerking van electriciteit... De meegedeelde gegevens mogen door Vanbreda Risk & Benefits worden verwerkt met het oog op cliëntenservice, de aanvaarding van de risico’s, het beheer van contracten en de schadegevallen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen in relatie met Vanbreda Risk & Benefits. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de Belgische wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld.
