Onderschrijver Naam* Voornaam* Geslacht* Man Vrouw Ambtenaar* Ja Neen Geboortedatum* (dd-mm-jjjj)Nationaliteit* Burgerlijke staat* Vrijgezel Samenwonend Gehuwd Weduwe/Weduwenaar Feitelijk gescheiden Gescheiden Straat* Nr* Bus* Postcode* Plaats* E-mailadres* Telefoonnummer* Te verzekeren risico Ligging van het risico* Hetzelfde adres Ander adres Straat Nr. Bus Postcode Plaats Verzekeringsnemer is* Eigenaar Huurder Type van woning* Huis (alleenstaand) Huis (aanpalend) Appartement Appartement op het gelijkvloers Ja Neen Oppervlakte in m²* Gebouw te verzekeren* Ja Neen Inboedel te verzekeren* Ja Neen Overname van een andere verzekeraar* Ja Neen Naam verzekeraar Contractnummer Einddatum contract Schadegevallen (laatste 5 jaar)Datum schadegevalOmstandighedenBetrokken waarborgen Gewenste waarborg Basiswaarborgen (1)* Verplicht OptiesDiefstal* Ja Neen Indirecte verliezen Ja Neen Rechtsbijstand woning* Ja Neen BA Privéleven* Ja Neen Betrekking tot Alleenstaande persoon Koppel/Familie Rechtsbijstand privéleven Ja Neen Optie waarborg diefstal Alarmsysteem Ja Neen Erkend systeem Ja Neen Met doorseining Ja Neen Inbraakwerende deur? Ja Neen Type van bewoning Regelmatig Onbewoond >180 nachten/jaar Verzekerde bedragen Inboedel (geschatte waarde) EUR* Gebouw EUR* Het bedrag van het te verzekeren gebouw kan berekend worden op basis van haar eigenschappen: Aantal badkamers of douches (ook sauna of hammam)* Aantal andere plaatsen of kamers* (1 Living, 1 Salon, 1 eetkamer en 1 keuken niet meegerekend)Aantal autostaanplaatsen in de garage* Overige aanwezige kamers en uitrusting Kelder(s) Plaats met vloerbedekking volledig in natuursteen, planken- of parketvloer in massief hout (behalve naaldbomen) Hous met natuurlijk leien dak / strodak / rieten dak Passiefhuis of huis met houten geraamte Plafonds van meer dan 3m hoog Vloerverwarming Warmtepomp Kamer of plaats van meer dan 70m² Zonnepanelen Buitenzwembad Gebouw/appartement met lift Commentaar(1) De basiswaarborgen omvatten o.a. brand, ontploffing, rook en roet, storm, hagel, sneeuw- en ijsdruk, breken en barsten van glas, waterschade, inwerking van electriciteit, ... De meegedeelde gegevens mogen door Vanbreda Risk & Benefits worden verwerkt met het oog op cliëntenservice, de aanvaarding van de risico’s, het beheer van contracten en de schadegevallen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen in relatie met Vanbreda Risk & Benefits. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de Belgische wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld.
