Onderschrijvingsformulier - Ambuflex Plus Gegevens ondernemingNaam onderneming* Juridische vorm* Adres maatschappelijke zetel:Straat* Nummer* Busnummer Postcode* Gemeente* Ondenemingsnummer* Definitie werknemers* Startdatum onderneming* DD slash MM slash YYYY Taal opmaak contractdocumenten*Selecteer een optieNederlandsFransEngelsNaam ondertekenaar contract* Voornaam ondertekenaar contract* Functie ondertekenaar contract* Gegevens CONTACTPERSOON ondernemingNaam* Voornaam* Geslacht Taal*Selecteer een optieNederlandsFransEngelsE-mailadres* Telefoonnummer* Gegevens FACTURATIE ondernemingE-mailadres voor versturen facturatie* Start van het contract:Voorkeur startdatum* DD slash MM slash YYYY Let op: Deze datum kan niet in het verleden liggen, start altijd op de eerste van de maand en ten vroegste de eerstvolgende maand. Contactpersoon bij Vanbreda voor implementatie:Naam* Voornaam* Functie binnen Vanbreda* E-mailadres* Telefoonnummer* Juridische checkbox* Ik ga akkoord met onderstaande: Ik bevestig de informatiefiche gelezen en begrepen te hebben, evenals de polisvoorwaarden van dit product. Ik bevestig dat ik voldoende geïnformeerd ben over dit product door Vanbreda Risk & Benefits en dat dit product aan mijn behoeften voldoet. Ik bevestig dat ik mijn medewerkers zal informeren over deze verzekering en het feit dat hun persoonsgegevens doorgegeven worden aan Vanbreda Risk & Benefits, dit louter met als doel hun aansluiting bij de afgesloten verzekering in orde te kunnen brengen. Meer informatie over het privacybeleid van Vanbreda Risk & Benefits vind ik hier. Ik ga akkoord om zo veel als mogelijk via email te communiceren. Ik neem kennis van mijn verzakingsrecht.
