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sinistre auto/incendie
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assurance hospitalisation
toute autre assurance

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: HH

MM

Où le sinistre s'est-il produit?

Comment le sinistre s'est-il produit?

Décrivez les dommages.

Date de naissance*

Date d'admission*

Nom de l'établissement hospitalier*

Campus de l'établissement hospitalier

Code postal de l'établissement hospitalier*

Localité de l'établissement hospitalier*

Motif de l'hospitalisation (diagnostic / traitement à suivre)*

L'hospitalisation est-elle la suite d'un accident?*

oui
non

Date de l'accident*

Heure de l'accident*

: HH

MM

Lieu de l'accident*

Décrivez les circonstances de l'accident.*

S'agit-il d'un accident du travail?*

oui
non

Un procès-verbal a-t-il été dressé?*

oui
non

Par qui?*

Y a-t-il une partie adverse?*

oui
oui, inconnue
non/non applicable

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