Toute personne confrontée à un grave accident, une maladie telle que le cancer, ou encore une affection psychologique peut compter sur une indemnité de la mutualité. Mais le montant de cette indemnisation est nettement inférieur aux revenus normalement perçus. Les travailleurs perçoivent un montant correspondant à 60% de leur salaire brut maximum, plafonné à 88,19 euros par jour. Si la période de maladie dépasse une durée d’un an, le montant de cette indemnité sera fonction de la situation familiale. Pour les ménages à deux revenus, cela signifie en pratique qu’ils ne peuvent compter que sur 40 % à peine de leur rémunération brute plafonnée.
En d’autres termes, toute victime d’une affection prolongée doit souvent renoncer à son niveau de vie matériel. Et cela peut arriver à chacun d’entre nous. Notre prise de conscience à cet égard ne fait que s’accentuer. Des enquêtes révèlent une hausse préoccupante des maladies de longue durée. Fin de l’année 2018, plus de 400 000 personnes en Belgique étaient malades de plus d’un an. De tels chiffres contribuent à une sensibilisation accrue au phénomène. Un nombre croissant de personnes souhaitent bénéficier d’une couverture, les assureurs mettent leurs produits en valeur, et les employeurs, quant à eux, prennent leurs responsabilités.
Une assurance incapacité de travail compense, en cas d’absence de longue durée au travail, la perte de revenus causée par une maladie ou un accident relevant de la sphère privée. En d’autres termes, cette assurance octroie un revenu complémentaire, qui vient s’ajouter à l’indemnité d’incapacité de travail versée par la sécurité sociale, afin de combler l’écart avec la rémunération normale ou de le réduire.
Dans ce type d’assurance, le concept d’incapacité économique est crucial : il détermine l’incidence de l’affection sur la possibilité pour l’assuré de tirer des revenus au moyen d’une activité professionnelle correspondant à ses connaissances et compétences. Prenez par exemple le cas d’une personne ayant perdu un doigt lors d’un accident. L’incapacité économique sera sensiblement différente dans cette situation selon que l’assuré effectue des prestations d’employé administratif ou de pianiste.
En cas de maladie, on applique dans un premier temps un délai de carence. Il s’agit de la période au cours de laquelle il n’y a pas (encore) d’intervention de l’assurance. La durée exacte varie selon les polices, mais est fixée dans tous les cas à une période minimale d’un mois. Pendant ce premier mois d’absence, c’est l’employeur qui verse un salaire garanti.
Si la maladie se prolonge au-delà du délai de carence, le travailleur assuré et son médecin remplissent une déclaration de sinistre. Le médecin de l’assurance déterminera l’incapacité économique, en s’appuyant sur cette déclaration, à laquelle seront éventuellement versés des rapports médicaux ou des renseignements complémentaires. Le degré minimum d’incapacité de travail requis pour être indemnisé varie selon les assureurs, mais on peut affirmer grosso modo qu’une intervention est octroyée à partir de 25 % d’incapacité économique.
Le médecin de l’assurance vérifiera par ailleurs que l’affection ne tombe sous aucune des exclusions prévues par la police d’assurance. Ainsi, l’assureur n’accordera en général pas d’indemnisation en cas d’abus d’alcool. Autre exclusion très fréquente: l’état antérieur, c’est-à-dire lorsque l’incapacité de l’assuré survenue au cours de la première année d’affiliation résulte d’une affection dont il souffrait déjà avant de contracter l’assurance.
Petite précision tout de même: le médecin de l’assurance travaille indépendamment de la mutualité. Il peut donc arriver qu’un travailleur perçoive de sa mutualité une indemnité d’incapacité de travail, mais se voie refuser les indemnités complémentaires de la part de l’assureur.
Outre le degré d’incapacité économique, le médecin de l’assurance devra également procéder de manière systématique à une évaluation de la durée estimée de l’incapacité. Dans la mesure du possible, les travailleurs sont supposés reprendre le travail après une période déterminée. Le médecin peut ainsi décider que le travailleur est atteint d’une incapacité de 100% pendant six mois par exemple, pour ensuite la réduire de manière systématique. Et que, par conséquent, ce dernier est en état de reprendre progressivement son travail.
À l’heure actuelle, la plupart des assurances revenu garanti courent jusqu’à l’âge de la retraite (65 ans). Les personnes qui, de manière définitive, ne sont plus capables d’exercer leur travail après un accident ou une maladie peuvent compter sur un revenu garanti pour le reste de leur carrière.
Pour le travailleur, les avantages sautent aux yeux. Quand une personne fait face à des problèmes de santé prolongés, son esprit est déjà suffisamment encombré de tracasseries diverses. Une bonne assurance invalidité pare aux éventuels soucis matériels. Mais l’employeur a lui aussi tout intérêt à souscrire une police collective d’assurance en faveur de son personnel. Parce que ces assurances sont de plus en plus intégrées dans les packages salariaux, leur absence est perçue comme une lacune dans la rémunération. À cet égard une assurance incapacité de travail définit un cadre plus clair et objectif pour le cas des travailleurs en maladie prolongée.
