7 leçons d’un succès grandissant : plan complémentaire pour frais ambulatoires

Aujourd’hui, pour de nombreux salariés, une bonne assurance hospitalisation, offerte par l’employeur, est presque une évidence. Une bonne assurance hospitalisation constitue un important filet de sécurité financière en cas de dépenses médicales importantes. Toutefois, une part importante des dépenses en matière de soins de santé reste imputable au patient. Selon les chiffres d’Assuralia près d’un cinquième (19,1 %) de l’ensemble des dépenses de santé en 2018 a été finalement payé par le patient. « Plus des deux tiers de ces dépenses (68,4 %) représentent des frais ambulatoires », précise Koen De Moor. « La part la plus élevée qui reste finalement à la charge du patient concerne les soins dentaires et les aides pharmaceutiques ou les matériaux médicaux. »

Afin de mieux comprendre la valeur ajoutée des plans ambulatoires, Vanbreda Risk & Benefits a procédé à un large échantillonnage dans son portefeuille d’assurés bénéficiant d’un plan ambulatoire. Il en est ressorti que les employeurs ont déjà compris la nécessité de plans ambulatoires. En 2011, un employeur sur sept figurant dans le portefeuille avait conclu un plan ambulatoire pour ses employés. En dix ans de temps, Vanbreda constate plus d’un doublement, allant jusqu’à 34 % en 2021. « Le train est en marche », confirme Evelyne Lauwers. « Dans ce type de couverture, nous constatons que de plus en plus de personnes optent pour un forfait ambulatoire complet qui prévoit également une intervention dans les frais optiques et dentaires »

L’analyse de Vanbreda Risk & Benefits montre également qu’en moyenne, un adulte introduit des coûts de l’ordre de 360 euros par an qui entrent en considération pour un remboursement par le biais d’un plan complémentaire pour frais ambulatoires. Pour les enfants, ce montant s’élève à environ la moitié. « Sur les 360 euros que les assurés soumettent annuellement en frais ambulatoires, près d’un quart a trait à des frais de consultations ou à des prestations chez des médecins », précise Evelyne Lauwers. « Un autre quart est consacré aux coûts pharmaceutiques et parapharmaceutiques. »

Si l’on examine les évolutions qui peuvent expliquer l’importance accrue de plans ambulatoires, on ne peut ignorer le glissement d’admissions à l’hôpital vers des soins ambulatoires. De plus en plus, des traitements, interventions et examens sont pratiqués en ambulatoire alors qu’ils étaient auparavant réalisés dans un hôpital. Par conséquent, certains des frais médicaux que le patient avait l’habitude de se faire rembourser par le biais de l’assurance hospitalisation ne sont plus pris en considération. « Les traitements, interventions et examens sans admission ont un impact financier sur le patient », explique Koen De Moor. « Les avancées médicales permettent de réduire les coûts qu’une assurance standard pouvait couvrir auparavant. »

Une deuxième explication de la part croissante des coûts des soins ambulatoires réside dans l’importance accrue accordée à la prévention et au bien-être. Les familles sont de plus en plus conscientes de l’importance d’être en bonne santé et de vivre sainement. De ce fait, elles se tournent de plus en plus souvent vers une aide professionnelle. « La pandémie n’a fait que souligner l’importance de la santé », déclare Evelyne Lauwers. « En conséquence, l’aide de psychologues, de diététiciens, de podologues ou de logopèdes, par exemple, est désormais sollicitée plus rapidement. La demande de vaccinations est également susceptible d’augmenter, ce qui n’a rien d’illogique. »

Enfin et surtout, les soins dentaires jouent généralement un rôle important dans la décision d’adopter un plan ambulatoire. Comme nous l’avons mentionné, ces frais dentaires figurent en tête de liste des coûts qui restent souvent à la charge du patient en l’absence de plan ambulatoire. Un examen des coûts montre que les coûts dentaires chez les adultes représentent 25,5 % du total des coûts ambulatoires. Chez les enfants, ce chiffre est de 30 %. Chez les adultes, une grande partie de ces coûts (62,5 %) est attribuable aux prothèses dentaires (fixes et amovibles). Chez les enfants, les dépenses les plus importantes pour les soins dentaires concernent l’orthodontie (85%). « Ce n’est pas étonnant puisque le prix d’une intervention orthodontique et de prothèses dentaires peut très vite s’avérer élevé », dixit Koen De Moor. « À cet égard, différentes mutualités proposent à leurs membres une intervention majorée depuis 2021, mais elle est souvent insuffisante. »

L’intervention pour soins dentaires est typique de l’évolution des plans complémentaires pour coûts ambulatoires. Alors qu’en 2011, un forfait ambulatoire complet, incluant également une intervention dans les frais optiques et dentaires, représentait encore environ la moitié des plans ambulatoires existants dans le portefeuille de Vanbreda Risk & Benefits, en 2021, cette part est passée à plus de 75 %. « Ces chiffres indiquent qu’un plan ambulatoire est devenu plus qu’une option coûteuse », conclut Evelyne Lauwers. « De nombreux employeurs parviennent à offrir une réelle valeur ajoutée à leurs employés grâce à une couverture de ce type. »