Contactformulier BE

Aanspreking*

Dhr.
Mevr.

Voornaam*

Naam*

Telefoonnummer

Bedrijf

E-mail*

Waarvoor wenst u ons te contacteren?*

Ik wens een offerte te ontvangen voor de verzekering van een ...*

Tot welke online tool wilt u toegang?*

eServices
EB-plan
autoschade

Voor welk type schade wenst u aangifte te doen?*

schade auto/brand
andere

Een autoschade kunt u ook rechtstreeks ingeven via onze tool autoschade.

Op welke verzekering is de wijziging van toepassing?*

Hospitalisatieverzekering
Elke andere verzekering

Onderwerp*

Adres*

Straat + huisnummer (+ busnummer) City ZIP / Postal Code Country

Telefoonnummer*

Polisnummer

Datum schade

Uur schade

: HH

MM

Waar heeft de schade zich voorgedaan?

Wat is er precies gebeurd?

Omschrijf de schade.

Geboortedatum*

Datum van de opname*

Naam ziekenhuis*

Campus ziekenhuis

Postcode ziekenhuis*

Plaats ziekenhuis*

Reden van de opname (diagnose/uit te voeren behandeling)*

Is de hospitalisatie het gevolg van een ongeval?*

ja
nee

Datum van het ongeval*

Uur van het ongeval*

: HH

MM

Plaats van het ongeval*

Omschrijf de omstandigheden van het ongeval.*

Is het een arbeidsongeval?*

ja
nee

Werd er een proces-verbaal opgemaakt?*

ja
nee

Door wie?*

Is er een tegenpartij?*

ja
ja, niet gekend
nee/niet van toepassing

Naam tegenpartij*

First Naam

Adres tegenpartij

Straat + huisnummer (+ busnummer) City ZIP / Postal Code Country

Verzekeringsmaatschappij tegenpartij

Polisnummer tegenpartij

Nieuw adres*

Straat + huisnummer (+ busnummer) City ZIP / Postal Code Country

Via onze jobsite kunt u spontaan solliciteren of uw kandidatuur stellen voor een specifieke vacature.

Uw bericht betreft een ...*

suggestie
klacht

Typ hier uw bericht.

Opmerkingen/extra informatie

Wenst u een kopie van uw bericht te ontvangen?

ja
nee

Wij gebruiken de persoonsgegevens die via dit contactformulier worden verzameld enkel voor het doel waarmee u ze hebt achtergelaten. Meer informatie over ons privacybeleid leest u hier.