Via onderstaand formulier kunt u ons contacteren i.v.m. wachtpolissen. Velden met een sterretje (*) zijn verplicht. Wij beantwoorden uw bericht zo snel mogelijk. Kies uw onderwerp:* Algemene informatie Aanvraag offerte Aanvraag omzetting/(de)activering Opzegging Wijziging contactgegevens Feedback Voornaam* Naam* Adres* Straat + huisnummer (+ busnummer) City ZIP / Postal Code E-mail* Geboortedatum* DD slash MM slash YYYY Werkgever* Verzekeringsmaatschappij Contractnummer Datum van aansluiting DD slash MM slash YYYY Aansluiting gezinsleden ja nee Typ hier uw bericht.Wenst u een kopie van uw bericht te ontvangen? ja nee Wij gebruiken de persoonsgegevens die via dit contactformulier worden verzameld enkel voor het doel waarmee u ze hebt achtergelaten. Meer informatie over ons privacybeleid leest u hier.
