Onderschrijver Naam* Voornaam* Straat* Nr* Bus* Postcode* Plaats* Geslacht* Man Vrouw Taal* Nederlands Frans Duits Geboortedatum* (dd-mm-jjjj)Nationaliteit* E-mailadres* Telefoonnummer* Heeft u een tweede verblijfplaats?* Ja Neen Adres tweede verblijfplaats Straat Nr Bus Postcode Plaats Formule Formule* Gold Silver Aanvangsdatum contract* (dd-mm-jjjj) Antecedenten Hebben de verzekerde personen in het verleden reeds een verzekering rechtsbijstand afgesloten?* Ja Neen Verzekeraar Contractnummer Is deze verzekering opgezegd omwille van een schadegeval? Ja Neen Hebben de verzekerde personen meer dan één schadegeval gehad in de vijf afgelopen jaren? Ja Neen Werd een dekkingsaanvraag al geweigerd door een andere verzekeringsmaatschappij? Ja Neen De meegedeelde gegevens mogen door Vanbreda Risk & Benefits worden verwerkt met het oog op cliëntenservice, de aanvaarding van de risico’s, het beheer van contracten en de schadegevallen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen in relatie met Vanbreda Risk & Benefits. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de Belgische wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld.
